■ 入会申請-個人
LASAへ入会を希望される方は、会規約に同意の上、下記フォームにてお手続き下さい。


下記の通り、LASAの理念に賛同し入会を申請します。入会後は会規約を遵守します。

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会員区分   個人会員(ボタンにチェックをいれてください。)
申請者の氏名 例) 山田 太郎
申請者の読み 例) Taro Yamada
申請者の郵便番号 例) xxx-xxxx
申請者の住所
申請者の自宅電話番号 例) 0xx-xxx-xxxx 緊急連絡先として、どちらかの電話番号を必ず入力して下さい。
申請者の携帯電話番号 例) 0x0-xxxx-xxxx
申請者のURL
申請者のメールアドレス
メールアドレス(再入力)
所属団体の名称
所属団体の郵便番号 例) xxx-xxxx
所属団体の住所
所属団体の電話番号 例) 0xx-xxx-xxxx
所属団体のFAX番号 例) 0xx-xxx-xxxx
所属団体のURL
所有レーザーシステムの詳細
(レーザーの種類・コンソール・台数)